Är vård med ett geriatriskt sjukhusanslutet team bättre än vanlig vård?

Project: ResearchInterdisciplinary research

Research areas and keywords

UKÄ subject classification

  • Geriatrics

Keywords

Description

Är vård givet med ett Geriatriskt SjuhusAnslutet Team bättre än vanlig vård? – En randomiserad kontrollerad studie
Syfte
Ålderskörhet och multisjuklighet är en av framtidens största utmaningarna att hantera för sjukvården. Svensk sjukvård är bland världens bästa, men när det gäller vården av multisjuka äldre är finns en del utmaningar. Flera svenska rapport har beskrivet en fragmentarisk vård med bristande helhetssyn, stora problem med läkemedelshanteringen och med kontinuiteten för denna patientgrupp (1, 2). Trots dessa kvalitetsbrister tar vården av sköra äldre stora resurser i anspråk (3).
Det finns en metod, strukturerad omhändertagande av äldre (eng. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)) som har visat på positiva effekter för den äldre i form av bättre funktionsförmåga och större chans att bli utskriven till det egna boendet efter en sjukhusvistelse, men metoden används inte mycket i Sverige i dag. Samtidigt är det en ständig brist på vårdplatser till följd av den åldrande befolkningen, resurs- och personalbrist.
Syftet med denna studie är att undersöka om insatser av ett Geriatriskt öppenvårdsteam utöver ordinarie vård kan skapa en bättre vård för äldre som ofta söker vård på en akutmottagning. Det primära utfall är minskat behovet av vård på sjukhus mätt i antalet dagar. Andra parametrar som utvärderas är den äldres funktionsförmåga/självständighet, förekomst och grad av ålderskörhet, mortalitet, hälsoekonomi, livskvalitet och kognition.
Förväntat nytta
Tidigare forskning har visat att interventioner som bygger på CGA leder till funktionsförbättringar för den äldre (4, 5). CGA innebär ett multiproffesionellt omhändertagande där underlaget för fortsatt behandling och uppföljning är en medicinsk, funktionsmässig, psykisk och social bedömning (6). Där har enbart varit ett fåtal studier på CGA inom öppna vårdformer – men i en svensk randomiserad studie från 2011-2013 visades på en nästan 30% reduktion av behovet av vårddager på sjukhus efter 24 månader och en liknade reduktion av dödligheten efter 36 månader (7, 8). Samtidigt kände de äldre sig mera trygga med vården. Trots dessa goda resultat har arbetssättet/metoden inte spridits avsevärt än I Sverige. Aktuella studie har ett liknande upplägg som studien 2011-13 och är således dels tänkt att bekräfta tidigare resultat i en lite annan kontext i syftet att understödja tidigare resultat och därmed underlätta spridning av de positive resultaten för den äldre med manga akutmottagningsbesök som i dag ofta får en ovärdig och resurskrävande vård.
Skulle denna studie kunna bekräfta den tidigare svenska studien och ge både bättre kvalitet i form av färre vårddagar och bättre överlevnad tillsammans med positive hälso-ekonomiska utfall, kan den har stort betydlese både för den enskilda äldre samt för samhället i stort.
Om studien faller ut till interventionens fördel är målet på sikt att implementera CGA mera generellt i vården av äldre.
Samarbete med andra universitet/aktörer, nationellt och internationellt
För att uppnå förväntat resultat krävs nära samverkan mellan sjukhus, primärvård och omsorg. Vi kommer inom ramen av projektet ha återkommande möten med alla involverade aktörer kring en patient och ofta initieras en Samordnad Individuell Planering (SIP). Patientnerna identifieras på sjukhuset som “mångbesökare” på Akutmottagningen över en viss ålder och via sjukhuset datasystem. Då det finns bade private och offentliga aktörer inom primärvården och omsorgen måste samverkan ske med alla involverade parter.
För den hälsoekonomiska utvärderingen krävs samverkan mellan Region Skåne och Region Skånes patientadministrativa system, Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) Lund och statistiker vid Lunds Universitet (Arbets- och miljömedicin/Hälsovetenskaper, Lunds Universitet) med erfarenhet av utvärdering av Socialstyrelsens register med avseende på vård- och omsorgsförbrukning.
Nationellt och internationell kommer projektet och resultaten därifrån spridas via Svensk Geriatrisk Förening och Den Europeiska Geriatriska Föreningen (EUGMS) då huvusökanden är mångårig ordförande I Svensk Geriarisk Förening samt är nuvarande sekr. i EUGMS.
Direkta samarbetspartner i projektet är således region, offentlig och privat omsorg, offentlig och privat primärvård tillsammans med Universitetet i Lund och IHE.
Personer som deltar I projektet
Vetenskaplig samverkan:
Hälsoekonom Katarina Steen Carlsson, IHE, Lund
Statistiker Anna Axmon, Arbets- och miljömedicin/Hälsovetenskaper, Lunds Universitet (medsökande)
Projektledare Anne W. Ekdahl, Helsingborgs Lasarett (huvudsökanden)

Medverkande I den kliniska delen av projektet:
Helsingborgs Kommun,
Attendo Care,
Capio primärvård,
Medicinska Specialistkliniken Helsingborgs Lasarett
Akutmottagningen Helsingborgs Lasarett
Medicinsk ansvariga sjuksköterskor I Helsingborgs, Bjuvs, Åstorp och Höganäs kommun

Projektet är förankrad lokalt i pensionärsföreningar.
Hur projektet kommer att genomföras
Projektet genomför på bas av en identikation av studiedeltagare (se vetenskaplig metod) via Akutmottagningen på Helsingborgs Lasarett.
Ett team kommer att rekryteras bestående av av läkare, sjuksköterskor, apotekare, sjukgymnast och arbetsterapeut. Dietist och kurator vid behov. Regelbundna träffar kommar att finnas med företrädare för kommunens omsorg. Vården baseras på Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) och innefattare en fysiskt/medicinsk, psykiskt, funktionsmässig och social helhetsbedömning som underlag för fortsatt vård och behandling.
Den del av studiedeltagarna som slumpas till att tas om hand av det Geriatriska Teamet skrivs sedan in i verksamheten och vården anpassas individuellt, men ser som grund ut som följer:
1 Hembesök av sjuksköterska och oftast någon annan yrkeskategori (läk, paramed, apotekare, biståndshandläggare). Ssk gör en omvårdnadsanamnes enligt mall och enklare blodprover tas så som blodsocker, Na, Ka, Krea, BNP, Hb – om de inte är tagna nyligen.
2 Läkaren gör – antigen på hembesök eller på mottagningen – en grundlig genomgång av tidigare sjukdomar och nuvarande problem med olika organfunktioner. Härefter görs en vanlig kroppslig undersökning inkl EKG och neurologstatus. Det första läkarbesöket är omfattande varför det kan vara mycket för patienten med inskrivning samtidigt av ssk och läkare. De lokala förutsättningar i hemmet kan försvåra en bra kroppligsundersökning (ljus, avsaknad av brits mm), varför första läkarundersökning företrädesvis görs på mottagning.
3 Apotekare gör läkemedelsgenomgång och noterar I patientjournalen
4 Teamrond: Efter bedömning av läkare och sjuksköterska diskuteras patienten på en av veckans två teamronder för upplägg av plan för vård och uppföljning – ev inkoppling av biståndsbedömning, hjälpmedelsbehov mm – allt efter individuella behov.
5 Sjukgymnast och arbetsterapeut gör vid behov insatser enligt deras kompetens och ofta efter en diskussion på en teamrond.
6 Vårdplanen förankras med patient och anhöriga av patientens Patient-ansvariga sjuksköterska (PAS). Ofta initieras en SIP för god samverkan med primärvård och kommun kring patienten.
7 Patienterna följs härefter upp regelbundet per telefon eller vid mottagnings- eller hembesök enligt vårdplanen eller om förandrade behov uppstår. Kontakter tas med övriga involdverade vårdgivare för att samordna vården på bästa sätt.
Mycket vård kommer att bli uppsökande då manga av dessa patienter befaras att ha kognitiva nedsättningar antigen till följd av en begynnade demenssjukdom eller uttalad trötthet till följd av exv. hjärtsvikt. Alla patienter i interventionsgruppen kan höra av sig till GerSaT telefonsledes kontorstid – övriga tider gäller den vanliga jourorganisationen. Patienten tas härefter om hand under 24 månader av teamet – förhoppningsvis med förlängning om Region Skåne befallar detta.
Originalitet och nyhetsvärde
Det unika är I studien är att vi förflyttar vård från slutenvård till öppenvård för en patientgrupp som traditionellt fyller 20% av Sveriges sjukhussängar (9). Studien innefatter även mycket samverkan över huvudmannagränser och med både private och offentliga aktörer.
Det finns flera meta-analyser på studier på CGA inom slutenvård (4, 10, 11), men enbart ett fåtal studier finns i världen som beskriver vård enligt CGA i öppenvård (8, 12, 13). Det nya och originella med upplägget i denna studie är att man försöker fånga de äldre tidigare i “sjukdomsförloppet”/utförbacken d v s innan de har haft upprepade inläggningar på sjukhus. I stället rekryteras studiedeltagarna när de har sökt på akutmottagningen flera gånger, där man teoretisk har en större möjlighet för att man med förebyggande och behandlande åtgärder får stor effekt på den äldres hälsa, mätt bland annat i behov av sjukhusvård och överlevnad.
Unikt för studien är även den omfattande förankringen av interventioner inom både profession och patientföreträdare genom arbetet med dokumentet “En vård värd samverkan” (14).
Vetenskaplig metod
En randomiserad kontrollerad klinisk interventionsstudie med två parallella armar. Studien är blindad vid baslinjebesöket och uppföljning kommer att ske oblindat efter 12 och 24 månader.
Population
Inklusionskriterier:
• 78 år eller äldre
• Har tre eller flera kroniska diagnoser
• Bor i eget boende i Helsingborg, Åstorp, Höganäs eller Bjuvs kommuner
• Har besökt akutmottagningens medicindisk tre eller flera gånger under de senaste 12 månader.
Screeninglog















Powerberäkning
En powerberäkning har gjorts på det primära utfallet – antal dagar på sjukhus. Baserad på en liknande studie kommer det att vara en uppskattad skillnad på interventions- och kontroll-grupp på 4,1 dagar med en standarddeviation på 15 dagar i båda grupperna. För att konstatera en signifikan skillnad mellan grupperna med en två-sig test med på 0,05 och 80% power behövs minst 211 deltagare I varje grupp. Det kommer nästan inte finnas bortfall – baserad på tidigare erfarenheter – men det uppskattas att ca 450 personer behövs totalt i studien.
Utfallsmått
Primärt utfallsmått :Antal dagar på sjukhus (registerdata via Regionens datauppföljningssystem (PASIS)
Sekundära utfallsmått:
Utfall
Mätmetod
Dödlighet
Registerdata - befolkningsregistret
Förekomst av skörhet
Mätning av gånghastighet, handkraft, känsla av utmattning, aktivitetsnivå och viktförlust i samband med hembesök samt klinisk värdering (15)
Livskvalitet.
Mätning i samband med hembesök (EQ-5D) (16)
Funktionsnivå
Aktiviteter i det dagliga livet (Katz ADL) (17)
Kognition
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (18)
Rörlighet
Short Physical Performance Battery (SPPB) (19)
Underlag för hälsoekonomisk utvärdering
Registerdata via Regionens datauppföljningssystem (PASIS):
Läkarbesök på sjukhus
Antal vårdtillfällen
Slutenvårdskostnader
Operationskostander
AnOp-IVA-kostander
Röntgen
Klinfys
Laboratoriekostnader
Registerdata via Socialstyrelsen
Socialstyrelsens hemtjänstregister


Flödesschema
Alla hälsoekonomiska data sammanställs och redovisas på samtliga studiedeltagare efter 12 och 24 månader – dock inte de som flyttar från Region Skåne.
Studien görs enligt “intention to treat” principen vilket medför att studiedeltagare som lottas till interventionsgruppen, men som sedan uteblir/inte får interventionerna analyseras som om att de ingick i interventionsgruppen.


Randomisering
En randomserings-master lista görs med hjälp av SPSS vid studiestart.
När är baslinjebesöket har gjorts lämnas det skriftliga samtycket till forskningsenheten i den ordning som de har samlats in och studiedeltagaren randomiseras enligt randomiseringslistan.
För att nå statistiskt signifikant skillnad i antalet vårddagar mellan grupperna behövs 450 patienter totalt eller 225 per grupp. Med en inklusionstakt på 35 patienter per månad och lägre takt under December och Juli kommer inklusionen pågå under 12-14 månader.
Statistik
För utvärdering av studien används både deskriptiv och analytiskt statistik för att jämföra grupperna över tid. Non-parametriska tests kommer att användas när ordinal-data behandlas – men för övrigt används parametriska tests. Utöver deskriptiv statistik kommer chi2 och Fisher’s exacta test att användas tillsammans med odds ratio (OR). Ett värde på 0,05 (två-sidigt) anses statistiskt signifikant och alla analyser görs på “intention to treat” principen.
Till följd av studiedeltaganas höga ålder kommer det att saknas en del data. Att enbart analysera fullkomliga dataset kan leda till felaktiga tolkningar som sannolikt inte är slumpmässiga, då saknade data ofta är en följd av försämring i deltagarnas tillstånd. På grund av detta kommer vi att göra en data imputation där saknade data ersätts med ett medelvärde mellan baslinjen och 24 månaders data. Anledningen till detta förfarande är 1) studiedeltagarnas ålder som förväntas försämras över tid och 2) att anledningen till inte att fullfölja studieprotokollet ofta är försämrat hälsotillstånd. För de som avlider kommer saknande data att ersättas med sämsta möjliga alternativ.
Projektperiod och tidplan
Hela projektet sträcker sig från 2016 med förberedelse, etikansökan, rekrytering av personal, upparbetande av samarbetskanaler till patientinklusion med början 2017-09-01. Härefter kommer patienterna skrivas in under flera månader till man uppnår power (ca 225 patienter i varje grupp) och följas upp under 2 år.
Tidslinje:
Innan projektstart
Projektår 1
Projektår 2
Projektår 3
Framöver
Förbereda projektet
Skapa/utöka kontaktkanaler för samverkan
EPN-ansökan
Rekrytera personal

inklusion av patienter
omhändertagande av patienter enligt CGA
insamling av data vid baslinjen

omhändertagande av patienter enligt CGA
insamling av data efter 12 månader

omhändertagande av patienter enligt CGA
insamling av data efter 24 månader

sammanställning av resultat
spridning/artiklar/konferens
breddinförande?


Etiska överväganden
Studien påbörjas när etiskt godkännande finns och följer Helsingforsdeklarationen, gällande lagar och lokala regelverk. Studien kommer att monitoreras enligt ICH-GCP’s regelverk.
Det framgår av informationsbrevet till patienten samt tydliggörs vid den muntliga informationen att allt deltagande är frivilligt och att man när som helst kan avbryta sitt deltagande i studien. Forskningspersoner som tackar ja till deltagande ska underteckna informerat samtycke innan någon studierelaterad aktivitet påbörjas.

1. Gurner U. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordninärt boende. available at: http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/battre-liv-for-sjuka-aldre-en-kvalitativ-uppfoljning.html. Sveriges Kommuner och Landsting. 2012;Rapport.
2. SKL. Sveriges Kommuner och Landsting: Bättre liv för sjuka äldre) available at: http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/battre-liv-for-sjuka-aldre-en-kvalitativ-uppfoljning.html. 2012.
3. Ekerstad N, Carlsson P, Edberg A. Prioritering av multisjuka äldre inom kardiologi – en medicinsk, etisk och hälsoekonomisk utmaning [Rapport Prioriteringscentrum]. Prioriteringscentrum; 2008 [Available from: http://e.lio.se/prioriteringscentrum/pdf/2008.4.pdf.
4. Ellis G, Whitehead M, O’Neill D, Langhorne P, Robinson D. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital (Review). The Cochrane Library. 2011(7).
5. SBU-rapport. Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus - med fokus på sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. Available at: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Akutvard_aldre.pdf. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2013.
6. Wieland D, Hirth V. Comprehensive Geriatric Assessment. Cancer Control. 2003;10(6):454-62.
7. Ekdahl AW, Alwin J, Eckerblad J, Husberg M, Jaarsma T, Mazya AL, et al. Long-Term Evaluation of the Ambulatory Geriatric Assessment: A Frailty Intervention Trial (AGe-FIT): Clinical Outcomes and Total Costs After 36 Months JAMDA. 2016;In Press. Available on line 21 of January.
8. Ekdahl AW, Wirehn A-B, Alwin J, Jaarsma T, Unosson M, Husberg M, et al. Costs and Effects of an Ambulatory Geriatric Unit (the AGe-FIT Study): A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Directors Association. 2015;16(6):497-503.
9. Ekerstad N, Edberg A, Carlsson P. Characteristics of multiple-diseased elderly in Swedish hospital care and clinical guidelines: Do they make evidence-based priority setting a “mission impossible”’? Available at: http://dx.doi.org/10.3384/ijal.1652-8670.083271. International Journal of Ageing and Later Life. 2008;3(2):71–95.
10. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Rubenstein LZ, Adams J. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. The Lancet. 1993;342(8878):1032-6.
11. Ellis G, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Br Med Bull. 2004;71:45 - 59.
12. Ekdahl AW, Alwin J, Eckerblad J, Husberg M, Jaarsma T, Mazya AL, et al. Long-Term Evaluation of the Ambulatory Geriatric Assessment: A Frailty Intervention Trial (AGe-FIT): Clinical Outcomes and Total Costs After 36 Months. Journal of the American Medical Directors Association. 2016;17(3):263-8.
13. Boult C, Boult LB, Morishita L, Dowd B, Kane RL, Urdangarin CF. A Randomized Clinical Trial of Outpatient Geriatric Evaluation and Management. Journal of the American Geriatrics Society. 2001;49(4):351-9.
14. Svenska pensionärsförbund: En vård värd samverkan. available at: http://www.pro.se/Global/PRO riksorganisationen/V%C3%A5rd-och-omsorg/Vardpolitik/En_vard_vard_samverkan_2012.pdf. Assessed 12/1, 2015: Seniorcitizens organisations; 2010 [Policydocument]. Available from: http://www.pro.se/PageFiles/32761/En V%C3%A5rd V%C3%A4rd Samverkan.pdf.
15. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59.
16. EQ-5D. A standardised instrument for use as a measure of health outcome. [http://www.euroqol.org/].
17. Sonn U. Longitudinal studies of dependence in daily life activities among elderly persons. Scand J Rehabil. 1996;34:1-35.
18. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(4):695-9.
19. Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, Leveille SG, Markides KS, Ostir GV, et al. Lower Extremity Function and Subsequent Disability: Consistency Across Studies, Predictive Models, and Value of Gait Speed Alone Compared With the Short Physical Performance Battery. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2000;55(4):M221-M31.

Layman's description

I Sverige är multisjuka äldre en växande befolkningsgrupp där många utredningar och rapporter har visat på att deras omhändertagande är dyrt, ineffektivt och präglad av dålig samordning av samhällets och patienter/anhörigas insatser.
Vi vill – genom att skapa ett särskilt team – dirigera vården av multisjuka äldre. Teamet kommer att bestå av medarbetare från kommunens omsorgsutövare, primärvården och sjukhusets öppna och slutna vård. Både privat och offentlig verksamhet från omsorgen och primärvården skall ingå i teamet.
De multisjuka äldre identifieras genom sjukhusets akutmottagning där äldre över 78 år med tre eller flera besök inom ett år med tre eller flera diagnoser kan sorteras fram. Dessa äldre slumpas sedan till att få vård som vanligt eller ett tillägg till deras vård med det ovannämnda teamet för att man kan göra en kraftfull vetenskaplig utvärdering av projektet.
Teamet insatser består i att samla in all relevant information om den äldre och dennes anhöriga som behövs för att skräddarsy vården enligt individens behov och så långt som möjligt önskemål. Teamet kommer att ha medicinsk, omvårdnads- och rehabiliteringskompetens och bestå av läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, undersköterskor, socionomer och apotekare. Teamet kommer att agera ”spindel i nätet” för att samordna alla insatser kring den äldre samt utgöra ett tryggt kontaktpunkt för både den äldre och dennes anhöriga. Teamets insatser kommer även vara uppsökande då multisjuka äldre kan ha svårt att ta sig fram i vårdapparaten på ett adekvat sätt inte minst till följd av kognitiva nedsättningar.
AcronymGerSAT
StatusActive
Effective start/end date2017/04/10 → …

Collaborative partners

Participants