Minskning och tidig diagnos av anastomosläckage efter tarmkirurgi för gynekologisk cancer

Varje år insjuknar ca 3000 kvinnor i Sverige i någon form av gynekologisk cancer. Av dessa utgörs
ca 2100 av livmoderkroppscancer och äggstockscancer (1). I tidiga stadier kan behandlingen
variera mellan de olika typerna, men i avancerade stadier, då tumören är spridd i bukhålan, ser
behandlingen idag likartad ut och består av både kirurgi och efterföljande cellgiftbehandling.
Standardbehandlingen är att operera först, med intention att ta bort all synlig tumörväxt (radikal
kirurgi), följt av cellgiftsbehandling (2). För att uppnå radikalitet krävs i regel extensiv kirurgi, ofta
med flera organresektioner, däribland tarmresektioner. Efter att man recesserat tarmen har man
principiellt två olika möjligheter att återställa dess funktion; I) att återställa tarmkontinuiteten
genom att sy ihop tarmändarna (en anastomos) eller II) deviera tarmflödet ut genom bukväggen
via en så kallad stomi. (3) Ambitionen är att undvika stomier då man är orolig att dessa patienter
ska uppleva sämre livskvalitet, men att anlägga anastomoser är förenat med högre
komplikationsrisk.
Anastomosläckage (AL) är en allvarlig komplikation som leder till både kort- och
långtidskomplikationer (4-5). I det akuta postoperativa förloppet kan AL leda till blodförgiftning och,
i värsta fall, även död. Ofta krävs en ny operation för att åtgärda läckaget och i majoriteten av
dessa fall består lösningen av att anlägga en stomi. Långsiktiga konsekvenser är fördröjd
cellgiftsbehandling pga längre postoperativ vårdtid vilket kan påverka det onkologiska utfallet och
därmed överlevnaden. Det är därför mycket viktigt att identifiera riskfaktorerna som kan kopplas
till AL.Trots alla preventiva åtgärder kommer ca 6,6% (6) av patienterna att drabbas av AL och för dessa
är tidig diagnos av stor betydelse (7). Med hänsyn till det är det viktigt att hitta ett bra, lättanvänt
verktyg för tidig upptäckt och diagnos. Vid kirurgi för kolorektalcancer, där tarmresektioner
regelmässigt utförs, används redan en skattningsmodell, DULK (Dutch leakage) score för att
stratifiera risken för AL. Dulk et al har designat ett postoperativt poängsystem för tidig detektion av
AL och har visat på dess användbarhet vid kolorektalkirurgi, inklusive ileokoliska-, ileorektala- och
kolokoliskaanastomoser. Modellen har visat sig kunna minska tiden för diagnos från 4 dagar till 1,5
dagar samt även minska den postoperativa mortaliteten efter tarmresektion (8). Den är validerad
både av ursprungsförfattarna och i en fransk singel-center studie. Ett motsvarande verktyg saknas
för gynekologisk cancer med tarmkirurgi.
På senare tid har teorier om dålig syresättning i anastomosen till följd av dålig blodperfusion
presenterats som en viktig mekanism bakom uppkomsten av AL (9). Det finns en ny teknik för
intraoperativ bedömning av blodperfusionen i en nyanlagd anastomos. Tekniken använder
intravenöst administrerad indocyaningrönt (ICG) vars spridning i vävnaden kring anastomosen kan
följas visuellt i vid en särskild ljusvåglängd (near-infraröd NIR angiografi). Indocyanintekniken
används redan vid andra typer av cancerkirurgi, exempelvis för kartläggning av portvaktkörteln vid
livmoderkroppscancer. I andra länder har man börjat använda ICG för bedömning av
anastomoskvaliteten, med goda resultat, men ännu ej i Sverige (10).

1 / 7