Perspectives on post-stroke stroke care and outcomes. Analyses based on the 1-year follow-up from Riksstroke

Bakgrund
Stroke är den andra vanligaste dödsorsaken, och den tredje vanligaste orsaken till funktionsnedsättning på världsplan. Varje år insjuknar ca 25 000 personer i stroke i Sverige, och för cirka två tredjedelar rör det sig om det första strokeinsjuknandet. Man beräknar att minst 140 000 personer lever med följderna av stroke i Sverige.

Stroke är ett samlingsbegrepp för en rad tillstånd. Hjärninfarkter utgör den största delen (85 %). Mindre vanligt är intracerebral blödning (utgör ca 10 %) som uppstår när ett kärl i hjärnan brister spontant, eller subarachnoidalblödning (utgör ca 5 %) som uppstår när ett av kärlen på hjärnans yta brister spontant. I Riksstroke, som är det svenska kvalitetsregistret för strokesjukvård, registreras hjärninfarkter och intracerebrala blödningar.

Man har under senare år gjort stora landvinningar inom akut strokebehandling, och upptäckt flera nya effektiva behandlingar som minskar risken för död eller hjälpberoende efter stroke. I korta drag finns trombolysbehandling sedan mitten av 90-talet, en kraftigt blodförtunnande behandling som har god effekt hos utvalda patienter om given inom 4,5 timmar. Under 2015 publicerades inte mindre än fem kontrollerade, randomiserade studier som alla påvisade en tydlig behandlingsvinst vid endovaskulär behandling av stroke orsakade av kärlocklusion. Hemikraniektomi är ytterligare en behandling för de mest allvarliga strokefallen, där man sett att dödligheten minskar. Emellertid hjälper dessa behandlingar bara hos en mindre, utvald grupp av patienter med akut stroke. Vård på strokeenhet minskar risk för död och hjälpberoende och ska komma så många patienter som möjligt till godo.

Trots stora framgångar inom akut strokebehandling får majoriteten av strokepatienterna kvarvarande symtom av motorisk eller kognitiv art. Rehabiliteringsinsatser är aktuella för det stora flertalet. Stroke innebär i det längre perspektivet stora insatser från vården och kommunerna. De ekonomiska konsekvenserna av stroke på samhällsnivå är stora, och utgörs bland annat av förlorade arbetsaktiva år, särskilda boenden, vård och omsorg.
Jämfört med det stora fokus som lagts på akut strokevård, har betydligt mindre intresse ägnats åt stroke i det längre perspektivet. Det finns idag inget strukturerat uppföljningssystem för den stora patientgruppen (aktuellt minst 140 000 individer) som har haft stroke. Personer som haft stroke har 15 gånger ökad risk för en ny stroke eller annan kardiovaskulär händelse, och behandling av riskfaktorer minskar risken för nya insjuknanden. Därför är det av stor vikt att de vaskulära riskfaktorerna (rökning, diabetes mellitus, hypertoni och förmaksflimmer) identifieras och behandlas, ett arbete som till största delen äger rum i primärvården. Riskfaktorer behandlas både med livsstilsinterventioner så som kost och motion, men också med läkemedel.

Utöver att minska risken för återinsjuknanden, så kallad sekundärprevention, är strokeuppföljning också viktigt för att identifiera komplikationer till stroke. Depression drabbar en tredjedel av personer med stroke, och demens drabbar en av tio med förstagångsstroke och en av tre med återinsjuknande. Utöver det är det vanligt förekommande att utveckla venösa blodproppar, spasticitet, samlivsproblem, urininkontinens eller smärta. En internationell expertgrupp inom stroke har utvecklat en checklista som kallas Poststroke Checklist. Den har framtagits för att hjälpa vårdgivaren att identifiera ovanstående, behandlingsbara följder till stroke. Den har nyligen översatts till svenska, men används ännu inte rutinmässigt.

Riksstroke registrerar varje år cirka 25 000 strokepatienter som varit inlagda på sjukhus för stroke. Patienterna följs upp vid 3 och 12 månader via en enkät som besvaras av patienten själv, en anhörig eller en vårdgivare. Till denna avhandling har vi använt data från patienter registrerade i Riksstroke år 2008–2010. Riksstrokedata har även sammanslagits med data från flera statliga och administrativa register.

Målsättning
Målsättningen med avhandlingsarbetet var att undersöka andelen avlidna, och andelen hjälpberoende individer vid 3 och 12 månader efter stroke, att undersöka förekomsten av otillfredsställda rehabiliteringsbehov 1 år efter stroke, att studera uppföljande återbesök hos läkare det första året efter stroke, och slutligen att analysera associationer mellan uppföljning, följsamhet till sekundärpreventiv behandling och socio-ekonomi hos individer med stroke.

Resultat
Avhandlingen är baserad på fyra delarbeten (Arbete I–IV). Kvinnor hade sämre funktionsnivå än män vid både 3 och 12 månader. Funktionsnivån försämrades mellan 3 och 12 månader efter insjuknandet, speciellt hos äldre över 75, och i synnerhet hos kvinnor (Arbete I). Ett år efter stroke, ansåg sig en av fem patienter ha otillfredsställda rehabiliteringsbehov. Otillfredsställda rehabiliteringsbehov var vanligast förkommande hos de äldsta patienterna (>85 år), och hos de med allvarligt stroke. Patienter med otillfredsställda rehabiliteringsbehov vid 1 år hade också ökad förekomst av smärta, depression och låg självskattad hälsa vid 1 år (Arbete II). En av tre patienter bedömdes inte av en läkare inom 3 månader efter utskrivning från sjukhus. Avsaknad av uppföljning var vanligast hos äldre och hos de med funktionsnedsättning (Arbete III). Behandling med strokeförebyggande läkemedel minskade snabbt under det första året efter stroke (Arbete IV). En av tre hade slutat med minst en strokeförebyggande läkemedelstyp vid ett år. Återbesök hos läkare inom 3 månader var associerat med fortsatt läkemedelsbehandling med blodtrycksmedel och blodförtunnande medel. Högutbildade var mer följsamma till behandling med antikoagulantia (blodförtunnande) men i övrigt hittades inga samband mellan socio-ekonomi och följsamhet till behandling (Arbete IV).

Diskussion
Avhandlingen avspeglar omhändertagandet av strokepatienter i det längre perspektivet, ett område som fått betydligt mindre fokus än det akuta omhändertagandet. Idag finns ingen på nationell nivå tydlig uppföljningsstruktur för strokepatienter som skrivits ut från sjukhus, även om enskilda sjukhus har etablerat en struktur för uppföljning. Avsaknaden av struktur i den långsiktiga strokevården speglas i de resultat som kommit fram i avhandlingsarbetet, och som påvisar ojämlikheter i vården. Speciellt identifieras de vulnerabla patientgrupperna av äldre och funktionsnedsatta där lägre andelar får återbesök och högre andelar har kvarvarande rehabiliteringsbehov vid 1 år. Vi fann samband mellan återbesök inom 3 månader, och följsamhet till sekundärpreventiva läkemedel, även om orsakssambandet är ovisst. Generellt minskar läkemedelsbehandlingen snabbt under det första året efter utskrivning, men orsakerna till det behöver studeras ytterligare. När de gäller kvinnors sämre funktion efter stroke, och ökade benägenhet till försämring över tid, så kan man utifrån den här studien inte dra slutsatser om det är uttryck för ojämlikhet i vården eller om det förklaras av förväxlingseffekter från faktorer vi inte har tillgång till i Riksstroke. Det är också ett område som behöver studeras mer ingående. Avhandlingen styrker vikten av införandet av en strukturerad uppföljning för att säkra en god och jämlik vård.

Riksstrokes 1-årsuppföljning som infördes 2009, har inte tidigare blivit analyserad så djupgående. Den longitudinella aspekten, där man följer samma individ från akutskedet, till 3 och sedan 12 månader efter stroke, har bidragit med ny viktig kunskap om förändringar i sjukdomen över tid. 1-årsuppföljningen har bidragit med ny information om det sammantagna hälsotillståndet 1 år efter stroke, som på så vis kan återkopplas till vården och dess beslutsfattare.