Kliniskt beslutsstöd för opioidnedtrappning i öppenvård vid långvarig smärta - Utarbetat efter klinisk studie TOPIO för användande företrädesvis i smärtvård och primärvård

Bakgrund 
Långvarig behandling med opioida läkemedel, här definierat som> 3 månader, på indikation långvarig icke-malign smärta är vanligt förekommande i smärtvården. Vid undersökningar i Lund och Linköping har noterats att ungefär en tredjedel av populationen vid smärtklinikerna exponeras för opioidbehandling, trots avsaknad av evidens och samtidigt väl kända risker med behandlingen. Nedtrappning av befintlig opioidbehandling är en åtgärd som sjukvården bör överväga vid behandling relaterat till långvarig smärta.
Patientcentrerad vård med delaktig patient där patienten upplever trygghet i att adekvat farmakologisk smärtbehandling ges är kända faktorer för en framgångsrik nedtrappning av opioider. Ofta finns en oro för att avsluta opioidbehandlingen hos såväl patient som behandlande läkare. Att det saknas vetenskap om tillämpliga metoder för opioidnedtrappning, samt en osäkerhet hur man hanterar patienter som har utvecklat ett opiodbrukssyndrom, utgör svårigheter för professionen.
TOPIO-studien är en randomiserad kontrollerad multicenterstudie (140 patienter) för opioidnedtrappning vid långvarig icke-malign smärta. Inom ramen för studien har en strukturerad metodik för opioidnedtrappning använts vid tre olika svenska smärtkliniker under åren 2018–2024. Ett kliniskt stöd för nedtrappning av långvarig opioidbehandling vid samtidig långvarig smärta som presenteras här är en anpassning av studiens intervention till en klinisk kontext.

Metod
Population
Patienter över 18 år med långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling överstigande 3 månader.
Design
Framtagandet av ursprungligt studieprotokoll har skett av expertis inom smärtvård och beroendevård vid uppstart av studien i Lund 2018. Studien utökades till en multicenter-studie 2022 då smärtklinikerna i Göteborg och Linköping inkluderades. Populationsstorleken fastställdes till 140 individer efter uppskattning av effekt och bortfall. Patienter på smärtenheterna rekryterades och randomiserades i samband med baslinjebesök till (1) interventionsgrupp med start av nedtrappning omedelbart eller (2) kontrollgrupp som återgick till sedvanlig vård och erbjöds stöd i nedtrappning av opioider 4 månader senare.
Insamling av data i studien gällande uthämtade opioida läkemedel och patienters rapporterade hälsa skedde vid baslinje, inför interventionsstart, 4 månader efter nedtrappningsstart och 12 månader efter avslutad intervention (planerad nedtrappning).

Utarbetande av kliniskt stöd för opioidnedtrappning
Studieprotokollet i TOPIO beskriver interventionen med nedtrappning av opioider har här modifierats för att kunna användas i en klinisk kontext utan kontrollgrupp. Rutiner för flöden och insamling av information från patienter har också förenklats. Interventionens upplägg och duration är oförändrad jämfört med hur den använts från studiestart 2018 till sista randomiserade patienten i april 2024.
Etik
Alla studiedeltagare i TOPIO-studien erhållit skriftlig och muntlig information, samt har undertecknat ett skriftligt samtycke för deltagande. Diarienummer för ursprunglig ansökan behandlad vid Etikprövningsmyndigheten i Lund: 2018/58. För implementering av protokollet som kliniskt stöd vid opioidnedtrappning krävs inget etiskt tillstånd utan faller inom ramen för verksamhetsutveckling.

Resultat 
Population, aktuella patienter för opioidnedtrappning
•Patienten har genomgått fördjupad bedömning avseende sitt smärttillstånd.
•Långvarig opioidbehandling, minst 3 månader, förskrivna med indikation icke-malign långvarig smärta i öppenvård.
•Patient där nedtrappning av opioida läkemedel i öppenvård på smärtklinik bedöms lämpligt.
•Patienten accepterar uppställd skriftlig behandlingsplan.
Beskrivning av intervention
Läkare och sjuksköterskeledd nedtrappning av opioida läkemedel. Interventionen har ett baslinjebesök med läkare och sjuksköterska, telefonuppföljning med sjuksköterska som följer upp behandlingsplanen initialt varje vecka under nedtrappningen och ett uppföljande besök efter 4 månader med läkare och sjuksköterska. ’I detta kliniska stöd ryms en möjlighet till förändring av upplägget främst i vilken takt nedtrappning ska ske men också om utökat stöd från enhet med kompetens inom beroendevård är nödvändig.
Baslinjebesök, start av nedtrappning
I samband med besök fördjupat samtal med patienten gällande:
•Aktuellt smärttillstånd och patientens förståelse av detta.
•Risker med aktuell opioidbehandling, sett ur vårdens perspektiv och efterhöra patientens syn på risker.
•Inför besöket har patienten fyllt i en checklista med 16 olika symptom som kan vara uttryck för biverkningar av pågående opioidbehandling och dess svårighetsgrad. Checklistan gås igenom med patienten på besöket.
•Motiverande samtal där patienten ställer upp mål för nedtrappning (som inte innefattar att minska smärta).
•Patientens erfarenheter av tidigare nedtrappningar/dosglapp.
•Basal bedömning av opioidberoende inkluderande drogscreening och kontroll av B-PEth.
•Information om möjliga abstinenssymptom som kan uppstå under nedtrappning.
•Genomgång av förutsättningar för nedtrappningen och upprättande av skriftlig plan för nedtrappning inkluderande patientens målsättning med nedtrappningen.
Sjuksköterska följer upp skriftlig nedtrappningsplan per telefon
Initialt veckovis uppföljning. Företrädesvis per telefon. I genomsnitt 12 kontakter under 4 månader. Om patienten önskar besök på mottagningen är det möjligt. Dispensering av läkemedel är möjlig. Sjuksköterska följer upp behandlingsplanen och beaktar särskilt följande:
•Validering av patientens upplevda symtom i samband med nedtrappning.
•Uppmärksamhet och beredskap kring försämrad hälsa under nedtrappning. Påverkad psykisk hälsa och försämrad funktion i vardagen är viktigt att uppmärksamma.
•Sjuksköterska har möjlighet att ge råd om långsammare nedtrappning än planerat.
•Rådgivning kring vid behovsmedicinering
•Möjlighet till dispensering av läkemedel via mottagning om patienten har svårt att kontrollera/hantera läkemedel på ett säkert sätt.
•”Rond” eller motsvarande möjlighet för samtal sjuksköterska och läkare regelbundet (förslagsvis en gång per vecka) för att stämma av hur nedtrappningar fortskrider.
Besök efter 4 månader
Besök hos läkare och sjuksköterska.
•Uppföljning av aktuell behandlingsplan och hur nedtrappning har utfallit.
•Motiverande samtal med målet att individen själv är aktiv i fortsatt planering. Nöjdhet med utfallet? Hur tänker patienten om fortsättningen?
•Värdering av fortsatt läkemedelsbehandling samt plan för återremittering till behandlande läkare.
•Andra rehabiliteringsinsatser för behandling av långvarig smärta?
•Drogscreening och PEth för att kartlägga om bruk av illegala droger/alkohol skett när opioider har avslutats.
•Om opioidnedtrappningen inte varit möjlig att genomföra kan remiss till beroendeklink vara aktuell.

Viktiga slutsatser
Den studerade populationen kan antas spegla smärtkliniker i Sverige som hanterar patienter med långvarig icke-malign smärta. Intervention har varit möjlig att tillämpa på beskriven population med patienter vid tre olika smärtkliniker i landet. Interventionen är möjlig att hantera på en begränsad tid och är resurssnål så till vida att den i normalfallet genomförs under 4 månader med endast 2 besök hos läkare/sjuksköterska samt telefonuppföljning en gång i veckan av sjuksköterska.
Sammanlagt har 140 patienter frivilligt deltagit med mål att påbörja opioidnedtrappning. Den strukturerade interventionen som här beskrivs har varit hjälpsamt dels för att det presenterar en metodik med regelbunden uppföljning för patienter som medverkar i nedtrappning, dels en utformning av stödet som är patientcentrerat. Viktigt är att protokollet också presenterar en metodik för att identifiera patienter som behöver annan hjälp än den som smärtvården kan ge. Genom en screening avseende opioidbrukssyndrom inför start av nedtrappning så kan tex användande av icke-förskrivna narkotiska preparat identifieras och även uthämtade mängder läkemedel som överskrider förskrivna doser.
Klinisk betydelse och framtidsperspektiv
Förskrivning av opioida läkemedel på indikation icke-malign långvarig smärta är vanligt vid smärtkliniker, trots att det saknas bevis för effekt. Konsekvenserna kan innebära ett överskott av biverkningar som kan vara allvarliga samtidigt som eventuella positiva effekter inte är klarlagda. Patientcentrerade interventioner som syftar till att trappa ner opioider, samtidigt som man försöker bibehålla eller öka livstillfredsställelsen och patientsäkerheten, är nödvändiga men bristfälligt beskrivna. Tillämpningen av protokollet vid nedtrappning av 140 patienter talar för att protokollet är användbart inom svensk smärtvård. Kompetens finns i regel tillgängliga vid smärtmottagningar i Sverige vilket är en grundförutsättning för användandet av protokollet.
Då insatsen är resurssnål bedöms undanträngningseffekten som liten i förhållande till de effekter som lyckade nedtrappningar kan innebära för den enskilde patienten. Datainsamling med långtidsuppföljning i TOPIO-studien kommer fortgå tom augusti 2025. Då vi som arbetat med detta arbetssätt funnit det mycket hjälpsamt önskar vi dela med oss av protokollet och våra erfarenheter även innan studieresultaten analyserats och publicerats då detta kommer dröja. För smärtmottagningar som vill ha stöd i att arbeta strukturerat med opioidnedtrappning kan protokollet vara hjälpsamt.

Jävsförhållanden
Inga jävsförhållande att uppge.