Suicide in a clinical and a general population, with focus on comorbidity - Studies from the Lund Suicide Research Center and the Lundby Study

Objective: To identify possible suicide risk factors in a clinical sample and suicide risk in a general population, with primary focus on mental disorders, signs, symptoms and comorbidity.
Methods: In the first two studies, subjects who had been admitted to a specialised psychiatric ward after a suicide attempt were investigated. Fifteen suicide completers were compared to matched survivors in terms of comorbidity and symptom ratings at index, as well as subsequent psychiatric morbidity, psychiatric care and suicide attempts during the time from index until death of the suicide completers. Suicide attempters with dysthymia (N=35) were then compared to persons with major depressive disorder (MDD, N=81) in order to disentangle their symptomatic characteristics. The subsequent three papers were parts of the Lundby Study. A general population of 3563 subjects, who had been followed prospectively during 50 years, was studied with regard to suicide risk in mental disorders and the impact of comorbidity. The temporal sequence of mental disorders over time in the 68 suicide victims was described. The age at onset and the time from onset to suicide were investigated.
Results: Suicide completers previously admitted after suicide attempt had more psychiatric hospitalisations and more suicide attempts compared to survivors. They also had higher ratings on the Suicide Assessments Scale (SUAS) at index, especially those who died within the first year. Suicidal patients with dysthymia more often had DSM-III-R personality disorders compared to persons with MDD. They reported more aches and pains, somatic complaints and agitation from the Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS). Dysthymia patients who had killed themselves reported more aches and pains than those still alive. In the Lundby population, the proportion of persons who had died from suicide at end of follow-up and with no mental disorder was 0.3%, with one disorder 3.4%, and with two or more diagnoses 6.2%. The highest occurrence was found for depression, psychosis and alcohol use disorder (6-7%). The association with suicide was high for persons with one mental disorder (OR: 11.76), but significantly higher for two or more diagnoses (OR: 21.00, P <0.0005). In the follow-up, the strongest association with suicide was found in men with both alcohol use disorder and depression (OR: 25). Alcohol use disorder was the most common first diagnosis in suicide victims (38.2%). The difference was found in men but not in women. Persons with depression had a relatively high age at onset (median 48 years), but a short time from onset to suicide (median 2.5 years). In the other diagnostic groups, the timespans were usually longer and the suicide events occurred spread over time.
Conclusions: Comorbid conditions are confirmed to be important risk factors for suicide in both the clinical and general populations examined. People with mental disorders, often complicated by personality disorder and a long period with recurrent psychiatric impairment, psychiatric care and suicide attempts, seem to be at a high risk of suicide. For patients with dysthymia, pain appear to be a risk factors for suicide. Results in this thesis also suggest that men with alcohol use disorder should be followed carefully and attention paid to additional mental disorders, especially depression, which seem to elevate the suicide risk significantly for many years ahead. In most disorders, the risk of suicide will persist during lifetime, but in persons suffering from depression, suicide usually occurs early in the course. Intensive interventions are apparently necessary for a long time.

Bakgrund: Suicid är en fruktad konsekvens vid psykisk sjukdom. Det är därför viktigt att finna prediktorer för dessa händelser. Psykisk sjukdom anses finnas hos ca 90% av de personer som tar sitt liv. Självmordsförsök är ansett som en av de allra viktigaste riskfaktorerna för fullbordat suicid och depression är en vanlig diagnos bland personer som gör icke–fatala eller fatala självmordsförsök. Dystymi (lättare grand av depressivitet men med långdraget förlopp) och så kallad egentlig depression (med mer uttalade depressionssymtom) utgör båda riskfaktorer för olika grad av suicidalitet. Alkohol missbruk/beroende är också en känd riskfaktor för självmord, men trots detta inte sällan förbisedd som en sådan. Förekomst av flera sjukdomar samtidigt ökar risken för självmord och mera kunskap behövs om hur olika faktorer hos individen själv eller i omgivningen kan öka risken över tid. Både grupper av personer vårdade inom psykiatri och av en allmän befolkning bör studeras.
Målsättning: Dels att studera riskfaktorer för självmord hos grupper av patienter som vårdats på psykiatrisk klinik efter suicidförsök (index vårdtillfälle) där fokus har varit framför allt på samsjuklighet, symtom och sjukhistoria. Även att undersöka risk för självmord i en allmän population. Fokus är framför allt på psykiska sjukdomar och samsjuklighet, särskilt vad gäller alkoholberoende, samt tidsaspekter.
Metod: I slutenvårdmaterialet (arbete 1-2) studerades samsjuklighet, symtombild, tidigare självmordsförsök och sjukvårdskonsumtion från data som insamlats vid indextillfället, samt från senare gjord journalgenomgång. I Lundbystudien har en allmän befolkning bestående av 3563 personer följts avseende psykiska hälsa under ca 50 år. I delprojekten (arbete 3-5) lades fokus på information från de fyra fältundersökningarna vad gäller psykiatriska diagnoser, samsjuklighet och risk för framtida självmord.
Slutenvårdsdata kunde jämföras med en allmän population.
Arbete 1. Personer som slutenvårdats efter självmordsförsök studerades. Individer som senare tagit sitt liv undersöktes beträffande om de haft ett svårare och mer vårdkrävande psykiatriskt tillstånd än de som fortfarande levde. Femton personer matchades med lika många överlevande beträffande ålder, kön och huvuddiagnos. Olika variabler undersöktes under lika lång tidsperiod för de båda personerna i det matchade paret. Efter det självmordsförsöket vid studiens början, hade de som senare suiciderat fått mera psykiatrisk vård jämfört med kontrollerna. De hade också ökande psykiatrisk samsjuklighet över tid. Suicide Assessment Scale (SUAS–skalan) som utvecklats för att bedöma suicidrisk oberoende av psykiatrisk diagnos, visade sig vara en god prediktor för suicid hos dessa slutenvårdade patienter.
Arbete 2: Kliniska skillnader mellan dystymi och egentlig depression hos personer som gjort självmordsförsök studerades. Vår hypotes var att suicidala personer med dystymi har en mer komplicerad symtomatologi än de med egentlig depression.
Patienter med egentlig depression (81 personer) och dystymi (35 personer) skattades bl.a. enligt skalan SUAS. De bedömdes också enligt en symtomskattningsskala ’The Comprehensive Psychopathological Rating Scale’ (CPRS) och delskalan ‘The Montgomery and Asberg Depression Rating Scale’ (MADRS) som består av frågor gällande depressionssymtom. Det fanns stora kliniska likheter mellan grupperna av personer med dystymi och egentlig depression. Självmordsbenägenheten utifrån SUAS-skattningen skilde sig inte signifikant. Dystymi–gruppen hade dock en större frekvens personlighetsstörningar. Symtombilden hos dem bestod oftare av agitation (d.v.s. motorisk rastlöshet), ökat talflöde och smärta/värk jämfört med dem med egentlig depression. Dystymipatienter som senare tog livet av sig, hade oftare värk och smärta enligt de genomförda skattningarna.
Arbete 3: Långtidsrisken för självmord hos personer utan psykisk sjukdom uppskattades, liksom risken med en eller flera psykiska sjukdomar i en allmän population.
Långtidsrisken var 0.3% för dem som inte hade haft någon psykisk sjukdom, 3.4% personer med en diagnos och 6.2% för dem med två eller flera diagnoser. Associationen till självmord var ca 12 gånger starkare om man haft en psykiatrisk diagnos och ca 21 gånger starkare om man haft två eller flera. Förekomsten av suicid var likvärdig i grupperna av personer som haft depression, alkoholism och psykos på ca 6-7%. Hos personer med endast depression var det 6,0%, med endast alkohol missbruk/beroende 4,7% och med endast psykossjukdom 3,1% som hade suiciderat. Men för dem med ytterligare diagnos var förekomsten 6.6%, 9.4% respektive 10.4%.
Samsjuklighet mellan alkoholism och depression under livet hade en mycket stark association till självmord hos män (ca 25 gånger starkare samband). Det går inte att uttala sig om inverkan av alkoholism hos kvinnor eftersom det var få kvinnor i populationen som fått en sådan diagnos (8,7 % av fallen) och bara 1 kvinna med alkoholism som tagit sitt liv.
Arbete 4: Ett syfte med studien var att undersöka vilken psykisk sjukdom personer som tagit sitt liv först drabbats av under livet och huruvida de fått efterföljande psykiatriska diagnoser under uppföljningstiden (ca 50 år) i Lundby-populationen.
Sedan undersöktes i vilken ordning alkohol och annan psykisk sjukdom uppkommit hos a) suicidoffer (68 personer) b) hos alkoholister med psykiatrisk samsjuklighet (191) och c) i hela Lundby-populationen.
Sextiotvå av 68 personer (91%) som tagit sitt liv hade haft någon psykisk sjukdom under livet. Bland personer som tagit sitt liv var det vanligast att först ha fått alkohol missbruk/beroende (38% av fallen). Näst vanligast var att först ha drabbats av depression och därefter kom ångestsjukdom. Bland dessa suicidfall var det vanligare att först ha haft alkoholism och sedan utvecklat en annan psykisk sjukdom än att ha insjuknat i omvänd ordning. Undersökte man de personer i Lundby-populationen som hade både alkoholdiagnos och annan psykisk sjukdom, såg man ingen skillnad i suicidförekomst beroende på om alkohol kom före eller efter annan diagnos.
Ordningen av alkoholsjukdom och annan psykisk sjukdom studerades också i hela populationen. Det var vanligare att först ha alkoholism och sedan få annan diagnos än att först ha annan diagnos och sedan får alkoholproblem. Detta gällde också för förhållandet alkoholsjukdom och depression.
Arbete 5: De 68 suicidfallen i Lundby-populationen undersöktes. Målsättningen med detta arbete var att undersöka debutålder för psykisk sjukdom, ålder vid suicid och tidsspannet mellan insjuknande i första diagnosen till suicid i en allmän population.
Personer med depression som första diagnos hade en högre debutålder än dem med alkoholsjukdom eller annan psykisk sjukdom. Hälften av de personer som hade en psykiatrisk diagnos hade suiciderat före 16 år från debut och hälften hade suiciderat efter (16 år således medianvärdet för tiden mellan debut och suicid), men med variation mellan olika diagnoser. För depression var mediantiden endast 2,5 år och signifikant kortare än tiden för dem som debuterat med alkoholism eller annan psykisk sjukdom. Längst tidsspann hade de som debuterat med ångest (median 32 år). Tjugofem procent av suiciden inträffade före 4 år efter debut och 25% efter 34,5 år. Detta tyder på en påtaglig spridning av självmorden under livet och ofta många år efter debut av psykisk sjukdom.
Slutsatser: I denna avhandling visar resultaten att de flesta som suiciderar har en psykisk sjukdom. Samsjuklighet var vanligt och kunde ses hos 1/3 av fallen i en allmän population, men i drygt 80% av fallen i gruppen som vårdats efter självmordsförsök tidigare. I arbetena baserade på Lundby-populationen har dock inte personlighetsstörningar undersökts.
Resultaten tyder på att personer som vårdats efter självmordsförsök och sedan tagit sitt liv ofta haft svårare, mer komplicerade och mer vårdkrävande sjukdomstillstånd än de som inte tar sitt liv.
Personer som slutenvårdats inom psykiatrin efter självmordsförsök och har diagnosen dystymi, förfaller ha större förekomst av personlighetsstörningar jämför med personer med egentlig depression, vilket särskilt bör uppmärksammas, med anledning av risk för upprepade självmordsförsök. Det är angeläget med en noggrann uppföljning och behandling i öppenvård. De hade högre värden på skattningar av smärta och kroppsliga besvär liksom av agitation. Värkproblematik kan öka depressiva symtom och depressivitet kan å andra sidan förstärka smärtupplevelsen. Tidigare forskning har också visat på samband mellan långvarig värk och självmord. Värk och smärta förfaller kunna vara en riskfaktor för suicid hos dystymipatienter. Ökad förekomst av agitation kan vara ett tecken på ångest som bör behandlas. Agitation och ångest har i tidigare studier setts föregå självmordsförsök och självmord, vilket bör ses som en varningssignal.
Det är få studier i världen där psykisk sjukdom har följts prospektivt i en allmän population där man har kunnat undersöka uppkomna sjukdomar i under mycket lång tid. Psykisk sjukdom ökade associationen till självmord mer än 10 gånger och flera diagnoser mer än 20 gånger. Resultaten tyder på särskilt hög självmordsrisk hos män med kombination av alkoholism och depression under livet. Oftast ha alkoholproblemen kommit först (i trettioårsåldern) och självmordsrisken kvarstår under många år, till skillnad från hos dem som börjat med depression, som oftare tar sitt liv efter kortare tids sjukdom. Det är därför angeläget att ta reda på en persons sjukhistoria under livet och beakta även tidigare diagnoser när man bedömer behandlingsinsatser och självmordsrisk. Detta gäller inte minst män med alkoholmissbruk. Kunskaper om psykiatrisk samsjuklighet och riskfaktorer för självmord behövs både inom psykiatrin och i primärvården, då många med psykisk sjukdom inte kommer i kontakt med psykiatrin.