Kliniskt beslutsstöd för opioidnedtrappning i öppenvård vid långvarig smärta: Utarbetat efter klinisk studie TOPIO för användande företrädesvis i smärtvård och primärvård

Bakgrund

Långvarig behandling med opioida läkemedel, här definierat som> 3 månader, på indikation långvarig icke-malign smärta är vanligt förekommande i smärtvården. Vid undersökningar i Lund och Linköping har noterats att ungefär en tredjedel av populationen vid smärtklinikerna exponeras för opioidbehandling, trots avsaknad av evidens och samtidigt väl kända risker med behandlingen. Nedtrappning av befintlig opioidbehandling är en åtgärd som sjukvården bör överväga vid behandling relaterat till långvarig smärta.

Patientcentrerad vård med delaktig patient där patienten upplever trygghet i att adekvat farmakologisk smärtbehandling ges är kända faktorer för en framgångsrik nedtrappning av opioider. Ofta finns en oro för att avsluta opioidbehandlingen hos såväl patient som behandlande läkare. Att det saknas vetenskap om tillämpliga metoder för opioidnedtrappning, samt en osäkerhet hur man hanterar patienter som har utvecklat ett opiodbrukssyndrom, utgör svårigheter för professionen (2). 

TOPIO-studien är en randomiserad kontrollerad multicenterstudie (140 patienter) för opioidnedtrappning vid långvarig icke-malign smärta. Inom ramen för studien har en strukturerad metodik för opioidnedtrappning använts vid tre olika svenska smärtkliniker under åren 2018–2024. Ett kliniskt beslutsstöd för nedtrappning av långvarig opioidbehandling vid samtidig långvarig smärta som presenteras här är en anpassning av studiens intervention till en klinisk kontext.  

Metod

Utarbetande av kliniskt stöd för opioidnedtrappning 

Studieprotokollet i TOPIO beskriver interventionen med nedtrappning av opioider har här modifierats för att kunna användas i en klinisk kontext utan kontrollgrupp. Rutiner för flöden och insamling av information från patienter har också förenklats. Interventionens upplägg och duration är oförändrad jämfört med hur den använts från studiestart 2018 till sista randomiserade patienten i april 2024.   

Resultat

Population, aktuella patienter för opioidnedtrappning 

·    Patienten har genomgått fördjupad bedömning avseende sitt smärttillstånd.  

·    Långvarig opioidbehandling, minst 3 månader, förskrivna med indikation icke-malign långvarig smärta i öppenvård. 

·    Patient där nedtrappning av opioida läkemedel i öppenvård på smärtklinik bedöms lämpligt.  

·    Patienten accepterar uppställd skriftlig behandlingsplan.  

Beskrivning av intervention 

Läkare och sjuksköterskeledd nedtrappning av opioida läkemedel. Interventionen har ett baslinjebesök med läkare och sjuksköterska, telefonuppföljning med sjuksköterska som följer upp behandlingsplanen initialt varje vecka under nedtrappningen och ett uppföljande besök efter 4 månader med läkare och sjuksköterska. ’I detta kliniska beslutsstöd ryms en möjlighet till förändring av upplägget främst i vilken takt nedtrappning ska ske men också om utökat stöd från enhet med kompetens inom beroendevård är nödvändig.  

 

Sjuksköterska följer upp skriftlig nedtrappningsplan per telefon 

Initialt veckovis uppföljning. Företrädesvis per telefon. I genomsnitt 12 kontakter under 4 månader. Om patienten önskar besök på mottagningen är det möjligt. Dispensering av läkemedel är möjlig. Sjuksköterska följer upp behandlingsplanen och är noga att validera patientens upplevda symtom i samband med nedtrappning.  

Besök efter 4 månader 

Besök hos läkare och sjuksköterska.  

Uppföljning av aktuell behandlingsplan och hur nedtrappning har utfallit. Patientens skattning av symptom, om ytterligare insatser behöver planeras och om råd till förskrivande läkare är aktuellt när nedtrappning inte har lyckats,

 

Viktiga slutsatser

Den studerade populationen kan antas spegla smärtkliniker i Sverige som hanterar patienter med långvarig icke-malign smärta. Intervention har varit möjlig att tillämpa på beskriven population med patienter vid tre olika smärtkliniker i landet. Interventionen är möjlig att hantera på en begränsad tid och är resurssnål så till vida att den i normalfallet genomförs under 4 månader med endast 2 besök hos läkare/sjuksköterska samt telefonuppföljning en gång i veckan av sjuksköterska. Vi tror att upplägget kan vara användbart även i primärvården.