Long-term Outcome of Cognitive and Emotional Functioning in Young People with ADHD

Den här avhandlingen har som syfte att bidra till att täcka kunskapsluckor om hur tilläggssvårigheter vid attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) hos barn förändras och om dessa har ett samband med hur ADHD-problematiken utvecklas under 3 års tid. ADHD är en utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning som debuterar hos barn och unga, 12 år eller yngre, genom höga nivåer av ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet som orsakar svårigheter att hantera vardagen. Hur funktionsnedsättningen yttrar sig är också avhängigt sociala faktorer som familjen, hem- och skolmiljön. Skolbarn förväntas kunna sitta still, ha impulskontroll, vara uppmärksamma och koncentrerade samt att samspela med barn i en stor grupp. Det är svårt för barn med förhöjda ADHD-symtom att leva upp till dessa förväntningar och de har därför ofta en försämrad skolfunktion. Andelen personer som uppfyller kriterierna för ADHD i befolkningen är ca 6%, varav ca 2/3 är pojkar. Så ser det ut i hela världen sedan många år tillbaka. Ungefär hälften så många vuxna uppfyller kriterierna för ADHD jämfört med skolbarn, alltså verkar ADHD klinga av hos en stor andel av barnen.
Unga personer med ADHD är en heterogen grupp med samsjuklighet på många olika sätt. Vanliga samtida tillstånd är inlärningssvårigheter, utagerande beteendestörningar och internaliserade svårigheter såsom depression och ångesttillstånd. För att spegla barnets styrkor och svårigheter på ett heltäckande sätt baseras ADHD-utredningar på flera olika metoder: omfattande diagnostiska intervjuer om barnets symtom på ADHD och andra barnpsykiatriska tillstånd samt om barnets fungerande i olika miljöer; breda skattningsformulär som lärare, föräldrar och barnet själv fyller i; intervju om barnets utveckling och sjukdomshistoria (anamnes); observationer och eventuellt neuropsykologiska test. I regel är föräldrarna den huvudsakliga rapportören i ADHD-utredningar för barn och unga.
Unga personer med ADHD får i stor utsträckning behandling för sina ADHD-symtom, oftast läkemedelsbehandling i kombination med utbildning om ADHD och stödåtgärder. Trots det har barn och ungdomar med ADHD sämre förutsättningar för att etablera en fungerande vardag som leder till godkända skolbetyg, utbildning och ett framtida arbete. För att minska de negativa konsekvenserna av ADHD-problematiken, behöver man hitta nya behandlingsmetoder och komplement till de metoder som redan är etablerade. Man behöver ta reda på vilka psykologiska mekanismer som bidrar till symtomminskning eller bättre funktion för barn med ADHD. Det kan exempelvis handla om kognitiva (begåvningsrelaterade) funktioner och exekutiva funktioner (hjärnans styr- och regleringsfunktioner) och emotionella symtom (ångest, depressivitet). Det finns en kunskapslucka om hur dessa funktioner utvecklas hos unga som behandlats för ADHD samt om dessa påverkar prognosen vid ADHD.

Internaliserade Symtom
Det är vanligt att barn och unga med ADHD har tankar om att känna sig misslyckade, bli orättvist behandlade eller felaktigt uppfattade. Att ha dessa tankar under lång tid har kunnat kopplas till depression och självmordstankar. När barn och unga söker hjälp för sina svårigheter är det lätt att missa symtom på internaliserad ilska, ångest och depressivitet, då dessa kan skymmas av de uppenbara beteendesvårigheterna. Studier har visat att personer med ADHD har en ökad risk för att utveckla internaliserad problematik samt att dessa symtom kan debutera tidigare och ha allvarligare konsekvenser än för personer utan ADHD.

Kognitiva och Exekutiva Funktioner
Barn och unga med ADHD har som grupp en måttlig funktionsnedsättning gällande kognitiva och exekutiva funktioner i jämförelse med kontrollgrupper av barn i allmänhet. Detta är viktigt att beakta, eftersom låg begåvning är en känd riskfaktor för bristfällig yrkesutbildning och arbetslöshet, vilket i förlängningen kan leda till socialt utanförskap. Däremot är det fortfarande oklart huruvida kognitiva och exekutiva funktioner påverkar det kliniska förloppet hos barn med ADHD.
Grovt indelat kan exekutiva funktioner mätas på två olika och kompletterande sätt. Psykologiska test bedömer barnets optimala prestation gällande uppmärksamhet, impulshämning, arbetsminne, planeringsförmåga, i en standardiserad och kontrollerad miljö. Psykologiska test har god förmåga att identifiera barn och unga med kognitiva svårigheter men har en begränsning i att identifiera svårigheter med vardagsfunktioner (funktioner som behövs för att exempelvis klara skolan, ta hand om sig själv och utöva sina intressen). Ett annat sätt att bedöma exekutiva funktioner är genom att barnets omgivning (föräldrar och lärare) skattar barnets beteendemässiga exekutiva funktioner i vardagslivet. Fördelen med dessa är att de har god förmåga att mäta vardagsfunktioner och dessa kan därför utgöra ett bra underlag för behandlingsplanering. Skattningarna verkar också vara mer användbara för att skilja ut barn med ADHD från barn i kontrollgrupper än psykometriska test. Nackdelen är att resultaten påverkas av personerna som skattar samt barnets omgivande miljö.
För att minska subjektiva inslag i ADHD-utredningar har kliniker och forskare haft förhoppningar att objektiva psykologiska test som mäter exekutiva funktioner skulle kunna användas i diagnostiskt syfte. Datoriserade continuous performance test (CPT) har undersökts i detta syfte. Dessa test fångar barnets kärnsvårigheter i att prestera jämnt och korrekt under en lång tid på en tråkig uppgift, vilket främst speglas av hur barnets reaktionstid varierar. Eftersom man inte kunnat bevisa att exekutiva test, inklusive CPT, kan skilja barn med ADHD från barn med andra utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar, har de bedömts vara otillräckligt tillförlitliga som diagnostiska instrument. Det är oklart om CPT kan fungera som ett komplement när bilden av barnet är otydlig och motsägelsefull.

Artikel I
Artikel I handlar om den kliniska nyttan av att använda CPT som ett komplement i kliniska bedömningar. Den första delen utvärderade Conners CPT-II hos 118 barn som utretts för ADHD. Åttio barn som diagnostiserats med ADHD jämfördes med 38 barn som inte bedömts uppfylla kriterierna för ADHD. Det framkom att Conners CPT-II var till klinisk nytta som ett komplement till skattningsformulär för att bekräfta eller avfärda diagnosen ADHD när resultatet från skattningsformulär av föräldrar och lärare var tvetydiga. Den andra delen utvärderade behandlingsuppföljningar hos 56 unga personer med ADHD som behandlades med centralstimulerande medicin. Resultatet visade att ett annat CPT, QbTest, var till nytta i behandlingsutvärderingar för att fånga upp fler patienter som drog nytta av medicinsk behandling vid ADHD. Detta kan vara viktigt i underbehandlade grupper.

Artikel II, III och IV
Artikel II, III och IV handlar om hur kognitiva, exekutiva och emotionella funktioner förändrades under tre år hos en grupp unga personer som behandlades för sin ADHD-problematik. Vi undersökte också om dessa kognitiva och exekutiva funktioner bidrog till symtomminskning, bättre funktion och internaliserade symtom hos barn med ADHD. 137 barn och ungdomar med ADHD undersöktes neuropsykologiskt när de utreddes för sin ADHD-problematik. De undersöktes med samma metoder tre år senare. I artikel II och IV deltog en kontrollgrupp bestående av 59 skolbarn i samma ålder som ADHD-gruppen. I undersökningen användes vedertagna psykologiska utredningsmetoder som mäter ADHD-symtom (Swanson-Nolan-Pelham scale, fourth edition, SNAP-IV), begåvning och kognitiva funktioner (Wechlser Intelligence Scales for Children, WISC), exekutiva funktioner (Conners CPT-II och Behavior Rating of Executive functions, BRIEF) och internaliserade symtom (Beck ungdomsskalor, Fem Till Femton, FTF, och Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ). Alla instrument utom SNAP-IV är standardiserade och normerade. Det betyder att råpoängen omvandlats till en standardiserad poäng som genererats från en representativ normgrupp med flickor och pojkar i olika åldrar i befolkningen. Den standardiserade poängen gör att barn i olika åldrar och med olika kön kan jämföras med varandra.
I artikel II rapporteras att ADHD-gruppens kognitiva funktioner låg lägre än kontrollgruppens och att dessa i stort sett var stabila mellan baseline (första mättillfället) och treårsuppföljningen. Undantaget var den verbala funktionen, vars åldersnormerade resultat försämrades i ADHD-gruppen. Arbetsminnet, men ingen annan kognitiv funktion, var associerad med ADHD-symtom longitudinellt. Verbal funktion vid baseline och uppföljning predicerade godkända skolbetyg vid treårsuppföljningen.
I artikel III tydliggörs att alla funktioner som mättes med standardiserade psykometriska test (Conners CPT-II) och föräldraskattning (BRIEF) var i stort sett stabila över tid i ADHD-gruppen. Undantaget var reaktionstidsvariabiliteten, som förbättrades, liksom ADHD-symtomen (SNAP-IV). Försämrade föräldraskattade exekutiva funktioner mellan baseline och treårsuppföljningen var kopplade till högre nivåer av ADHD-symtom och en uttalad funktionsnedsättning vid treårsuppföljningen.
I artikel IV redogörs för hur internaliserade symtom förändrades under tre års tid hos barn med ADHD och huruvida exekutiva funktioner och ADHD-symtom påverkade utvecklingen. ADHD-gruppen hade högre grad av ångest, depression och ilska i jämförelse med kontrollgruppen. Symtomnivån var i stort sett bestående mellan baseline och treårsuppföljningen. Inga statistiskt säkerställda (signifikanta) samband noterades mellan psykologiska test av exekutiva funktioner och internaliserade symtom. Det fanns däremot statistiskt signifikanta samband mellan föräldraskattade exekutiva funktioner och internaliserade symtom hos ADHD-gruppen. Exekutiva vardagsfunktioner, som har med kognitiva funktioner att göra som igångsättning, arbetsminne, planeringsförmåga samt förmåga att hålla ordning på sina saker, var kopplade till internaliserade symtom som skattats av barnen själva och deras föräldrar. Beteendereglering, såsom att hejda impulser, reglera känslor, flexibilitet, övervaka sitt eget beteende, var kopplade till föräldraskattade internaliserade symtom och självskattade symtom av ilska. Alla samband var longitudinella, vilket betyder att alla skattningsformulär och test som ingick i analyserna hade gjorts vid både baseline och treårsuppföljningarna.

Sammanfattning och kliniska konsekvenser av avhandlingens resultat
Avhandlingsresultatet pekar på att beteendemässiga exekutiva funktioner är involverade i det kliniska förloppet vid ADHD gällande symtomutveckling, funktionsnedsättning och graden av internaliserade symtom. Genom att ge barn med ADHD mer och bättre stödinsatser gällande exekutiva vardagsfunktioner kan stress och misslyckanden i vardagen minska, vilket kan öka livskvaliteten och barnens möjligheter att klara skolan.
Övriga slutsatser är att:
• Skolor och BUP-mottagningar bör använda exekutiva beteendeskattningar i det kliniska arbetet.
• Det är viktigt att följa begåvningen hos barn med ADHD för att kunna stödja deras utveckling. Barn med ADHD har ofta svårt att tillägna sig lika mycket skolkunskap som jämnåriga på grund av sin ADHD-problematik. Även om de tidigare legat genomsnittligt gällande den verbala begåvningen, kanske de inte följer den förväntade utvecklingen.
• Det är viktigt att följa upp emotionella svårigheter hos barn med ADHD, även om dessa inte är tydliga för omgivningen.
• Vid otydliga resultat av skattningsformulär kan CPT vara till klinisk nytta i diagnostiska utredningar samt i behandlingsutvärderingar.