Neurocognitive function following out-of-hospital cardiac arrest

Hjärtstopp inträffar när hjärtat plötsligt slutar slå och är ett livshotande tillstånd. Av personer som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus överlever endast en av tio fram till utskrivning från sjukhuset. Hjärnan har en hög ämnesomsättning och små energidepåer. Därför är hjärnan extra känslig för effekterna av ett hjärtstopp. När hjärtat slutar slå och blodet inte kan cirkulera i kroppen riskerar en hjärnskada att uppstå, till följd av syrebrist.
Många personer som överlever ett hjärtstopp kan uppleva svårigheter med att komma ihåg nya saker eller att lösa problem. Det är förenat med hjärnskadan efter hjärtstoppet. Forskning som gjorts tidigare visar att ungefär hälften av de som överlever hjärtstopp utanför sjukhus har liknande kognitiva svårigheter, det vill säga försämrad förmåga att uppfatta, komma ihåg, tänka och förstå. Svårigheterna är ofta lindriga och kan därför inte alltid omedelbart upptäckas hos de som drabbats. Kognitiva svårigheter efter hjärtstopp är associerat med nedsatt livskvalitet, minskad delaktighet i samhället inklusive minskad återgång i arbete, depression och ångest samt en ökad belastning för närstående.
Tidigare studier som undersökt kognitiva svårigheter efter hjärtstopp har använt sig av många olika mätinstrument med varierande känslighet för kognitiv nedsättning, har ofta inkluderat ett fåtal deltagare och visat på spridda resultat kring hjärtstoppsöverlevarnas kognitiva förmåga. Resultaten har därför varit svåra att tolka. Det behövs fler detaljerade studier samt fler utprövade och hjärtstoppsanpassade mätinstrument som är känsliga för kognitiv nedsättning. Dessutom finns olika metoder för att utvärdera kognition efter hjärtstopp. Det är oklart hur dessa metoder relaterar till varandra, till hjärnskadan och till andra faktorer som ofta existerar samtidigt med kognitiv nedsättning efter hjärtstopp. Till exempel är det inte undersökt genom detaljerad testning i vilken mån effekterna av hjärnskada efter hjärtstopp kan separeras från en kronisk kognitiv påverkan till följd av underliggande hjärt-kärlsjukdom. Detta beror på att hjärtstoppet kommer plötsligt och att vi inte vet hur de drabbade fungerade före hjärtstoppet.
Det övergripande målet med den här avhandlingen i ämnet klinisk medicin med inriktning neuropsykologi är att utforska förekomsten av kognitiv nedsättning efter hjärtstopp utanför sjukhus. Avhandlingens första studie bygger på redan insamlade data från uppföljningar som genomfördes ett halvår efter hjärtstopp. De 268 individerna deltog i en kognitiv sub-studie till en stor internationell hjärtstoppsstudie, TTM-studien. Den andra studien bygger på redan insamlat material från 457 personer som deltog i TTM-studien och dess biobank. Avhandlingens tredje publikation är en analysplan för vad som skulle genomföras i den fjärde och sista studien drygt sju månader efter hjärtstopp. Här samlade vi in material i en neuropsykologisk sub-studie inom ramen för en ny stor internationell hjärtstoppsstudie, TTM2-studien. Det deltog 108 hjärtstoppsöverlevare, liksom en kontrollgrupp. Kontrollgruppen hade en liknande risk för hjärt-kärlsjukdom som hjärtstoppsöverlevarna, men hade inte drabbats av hjärtstopp och riskerade därmed inte hjärtstoppsrelaterad hjärnskada. Till kontrollgruppen rekryterades 92 personer som genomgått hjärtinfarkt.
I den första studien undersöktes ett formulär som är avsett för närstående till hjärtstoppsöverlevare. Formuläret har tidigare använts för att identifiera kognitiv nedsättning i samband med kognitiva sjukdomar (demenssjukdomar). Vi fann att formuläret med en mindre modifiering också fungerar bra för att upptäcka misstänkt kognitiv svikt efter hjärtstopp, helst i kombination med kognitiva screeningtester.
Avhandlingens andra studie använde sig av fyra olika metoder eller informationskällor om kognition efter hjärtstopp: ett kognitivt screeningtest, en klinisk skattningsskala ifylld av hälso- och sjukvårdspersonal, ett formulär för hjärtstoppsöverlevare och ett formulär för närstående. Vi utforskade hur informationskällorna relaterade till ett kvantitativt mått på hjärnskada, biomarkören NFL, och till varandra. Något överraskande visade det sig att den starkaste kopplingen fanns mellan den kliniska skattningsskalan och måttet på hjärnskadan. Det kan bero på att hälso- och sjukvårdspersonalen i sin skattning har tillgång till de andra informationskällorna samt kan ta ställning till om dessa resultat beror på nytillkommen hjärnskada eller andra faktorer som tidigare hjärt-kärlsjukdom och psykiatrisk samsjuklighet. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att den kliniska skattningsskalan är relativt trubbig. Den har begränsad användbarhet om syftet är att detaljerat beskriva kognition samt andra vanligt förekommande faktorer som psykisk ohälsa och trötthet. Vi visade också att de fyra informationskällorna var svagt till måttligt relaterade till varandra. Eftersom de inte helt överlappar med varandra skulle de kunna användas tillsammans för att öka känsligheten i en screening för kognitiv nedsättning efter hjärtstopp.
I de tredje och fjärde arbetena fick deltagarna genomgå en omfattande neuropsykologisk undersökning. De genomförde detaljerade kognitiva tester, fyllde i skattningsskalor om psykisk hälsa, trötthet och sömnsvårigheter samt svarade på frågor om blodtryck och diabetes. Studien bekräftar det man sett i screeningstudier – kognitiva svårigheter hos hjärtstoppsöverlevarna var vanliga, 29% var drabbade cirka sju månader efter hjärtstoppet. Grav kognitiv nedsättning förekom i 14% av fallen. De individer som hade kognitiva svårigheter hade oftast problem med episodiskt minne (att koda in och återge saker man hört eller sett förut), exekutiva funktioner (att planera, påbörja och genomföra handlingar som kan kräva uppmärksamhet och tankemässig flexibilitet) samt processhastighet (att snabbt och korrekt bearbeta sinnesintryck, information och problem). Hjärtstoppsöverlevarna presterade sämre än hjärtinfarktskontrollerna. Förekomst av diabetes samt symtom på ångest, depression och trötthet var associerat med lägre resultat på de kognitiva testerna.
Sammanfattningsvis har denna avhandling visat att kognitiv nedsättning efter hjärtstopp utanför sjukhus är vanligt. Avhandlingen bidrar med ett praktiskt och lättanvänt formulär som närstående får fylla i för att identifiera kognitiva problem, information om hur kognitiva problem enligt fyra olika informationskällor är relaterade till varandra och till ett objektivt mått på hjärnskada tidigt i förloppet, samt med den hittills mest omfattande och detaljerade kartläggningen av vilka neuropsykologiska svårigheter som ses efter hjärtstopp.
Den kliniska innebörden av avhandlingens resultat är att patienter som överlevt hjärtstopp behöver följas även efter lyckad hjärt-lungräddning, både med kardiella och neurologiska glasögon. Störst kognitiv återhämtning sker runt de första tre månaderna efter hjärtstopp. Baserat på tidigare studier är det därför viktigt att vara medveten om att graden av kognitiv påverkan hade varit högre om vi genomfört studierna tidsmässigt närmare insjuknandet i hjärtstopp. I ljuset av detta är det nödvändigt att alla hjärtstoppsöverlevare relativt tidigt efter hjärtstoppet genomgår en screening av kognitiva svårigheter. Denna kortare screening bör bestå av flera olika informationskällor och mätinstrumenten måste vara känsliga för att indikera kognitiv nedsättning efter hjärtstopp. Eftersom kognitiv svikt är relaterat till ångest- och depressionssymtom samt trötthet behöver dessa områden också vara en fast beståndsdel i den rutinmässiga screeningen. Det är i linje med rådande svenska och europeiska riktlinjer. Först genom en screening kan osynliga kognitiva svårigheter indikeras. Det är en förutsättning för en fördjupad neuropsykologisk utredning, skräddarsydd information till patient och närstående eller teambaserad patientcentrerad kognitiv rehabilitering, där det behövs. Insatser som dessa erbjuds relativt sällan inom ramen för ordinarie hälso- och sjukvård. Vid tecken på svårigheter är de dock viktiga för att optimera den långsiktiga återhämtningen efter hjärtstopp samt underlätta för överlevaren och överlevarens närstående att återgå till ett så normalt liv som möjligt.