Patient Outcomes after Radiotherapy of Prostate Cancer. Impact of Absorbed Dose and Treated Volume.

Prostatacancer är den vanligaste cancern bland män i Sverige. Varje år insjuknar ca 10 000. Sjukdomen är starkt åldersberoende och är mycket vanlig bland äldre män. Latent cancer (icke kliniskt signifikant) förekommer ofta. Sjukdomen klassificeras som låg, mellan eller högrisk baserat på Gleason summa (tumörens aggressivitet), stadium och PSA. Val av behandling sker utifrån riskgrupp och ålder. Lågriskcancer behöver vanligtvis inte behandlas men bör följas med aktiv övervakning för patienter med mer än 15 års förväntad kvarvarande livstid. För övriga patienter finns behandlingsalternativ i form av operation eller strålbehandling. Ofta finns mer än en behandling att välja på vilket gör att biverkningsprofilen kan vara avgörande. Strålbehandling kan ges med strålkällan utanför (extern strålbehandling) eller inuti (brachyterapi, BT) kroppen. I det senare fallet appliceras strålkällan direkt i prostata antingen i form av radioaktiva jod- eller palladium-korn (LDR/seeds) eller genom att nålar sticks i prostata där en liten iridiumstrålkälla får passera (HDR). Genom BT kan en hög stråldos erhållas till en liten volym. Man kan också kombinera extern strålbehandling med BT. Så behandlar man med gott resultat ofta patienter med högrisk prostatacancer. Prostatacancer har relativt låg strålkänslighet. Därför krävs en hög stråldos för en botande behandling. Man försöker minimera biverkningarna genom att begränsa dosen till omgivande riskorgan som t.ex. tarm och urinblåsa. För detta ändamål används riktvärden för vilka doser som kan accepteras. Dessa baseras på litteraturuppgifter och erfarenhet. Stora randomiserade studier som underlag är sällsynt. Målet för denna avhandling är att studera biverkningar och tumörkontroll efter strålbehandling. Speciellt undersöktes samband mellan dos och behandlad volym i förhållande till tumörkontroll och biverkningar. Avhandlingen är baserad på fyra delarbeten. Det första delarbetet omfattar 22 högriskpatienter som behandlats med lymfkörtelutrymning, hormonbehandling, extern strålbehandling av bäckenet och BT mot prostatan. Målet var att studera biverkningar efter behandlingen med speciellt fokus på lymfödem i form av bensvullnad. Patienterna undersöktes av läkare och sjukgymnast och intervjuades angående sina besvär efter en uppföljningstid på i medeltal 2,2 år. Vi fann att lymfödem var ovanligt och att majoriteten hade mycket milda besvär (förutom gällande erektil dysfunktion, vilket var förväntat). Studien stödjer fortsatt användning av dessa stora bäckenstrålfält, som undviks på vissa kliniker. En större studie med längre uppföljning skulle dock vara önskvärt. Det andra delarbetet är en retrospektiv studie av 195 lågriskpatienter, behandlade med LDR-BT under 2004−2008 med en medeluppföljningstid på 6,2 år. Vi fann en god 5- års biokemisk recidivfrihet på 95 % samt en statistiskt signifikant korrelation mellan dos till prostata (rapporterad som D90%) och biokemisk recidivfrihet. Behandlingen kan rekommenderas till patienter med gynnsam prognos där aktiv uppföljning inte är lämplig. I det tredje delarbetet studerades erektil dysfunktion hos 673 patienter strålbehandlade i den skandinaviska HYPO-RT-PC studien där patienterna randomiserades till antingen konventionell fraktionering (CF: 78 Gy/ 39 fraktioner) eller ultra-hypofraktionerad behandling (UHF: 42,7 Gy/7 fraktioner). Vi studerade två möjliga riskområden i penisroten, penisbulben och crus. Olika dos-volym variabler togs fram för att beskriva dosfördelningen i dessa riskorgan. Därefter undersöktes eventuella samband mellan dos/volym och erektil dysfunktion. Vi fann ingen skillnad i erektil dysfunktion mellan behandlingsarmarna CF och UHF. Patientens ålder var den klart viktigaste faktorn följt av dosen till penisbulben. Dos- responssambandet var tydligast för yngre patienter (<65 år). Utifrån resultaten för dessa kunde vi rekommendera dosbegränsningar till penisbulben i form av D2% (nära maximum dos) på 50 Gy och medeldos på 20 Gy, vid fraktionsdosen 2 Gy. Det fjärde delarbetet är en studie av 346 patienter behandlade med extern strålbehandling i Umeå mellan 1997 och 2002 med 16 års uppföljning. Riskorgan i bäckenet i form av höftkulor, korsben och blygdben ritades in på dosplaneringsbilderna och doser/volymer för dessa togs fram. För att ta reda på vilka patienter som diagnostiserats med höftkomplikationer användes PCBaSe, en nationell databas för klinisk epidemiologisk forskning. Jämfört med kontrollpatienter matchade på ålder och län, fann vi ingen ökad risk för höftfrakturer men en ökad risk för höftledsartros. Den kom i medeltal 7,9 år efter strålbehandlingen och var kliniskt signifikant vilket stöds av att den i 80 % av fallen ledde till operation med höftplastik. Dos-responsanalys gav ett statistiskt signifikant samband mellan V40Gy (andel av höftkulorna som fick dosen 40 Gy eller mer) och risk för höftledsartros. Medeldosen i materialet var dock låg (35,5 Gy) och vi erhöll vida konfidensintervall för sambandet. Baserat på vårt resultat och andras publicerade fynd rekommenderar vi att hålla dosen till höftkulorna under 40 Gy där detta är möjligt utan att för den skull riskera dostäckning av tumör eller för hög dos till andra mer prioriterade riskorgan såsom ändtarm. Sammanfattningsvis visar de genomförda studierna på olika metoder för att öka kunskapen för dos-respons samband i kliniken. Moderna dosplaneringsmetoder ger ökade möjligheter till dosbegränsningar till riskorgan. Nya hypofraktionerade) behandlingar ger ökade krav på att verifiera våra riktvärden för doser till riskorgan. Utrymmet för fortsatt arbete inom området är därför stort.